英進館

公立中進学クラスお申し込み

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

ご希望の内容
ご希望の科目
学年

教場名

生徒_姓

生徒_名

生徒_姓かな

生徒_名かな

在学校

性別

生年月日
電話番号
  • -
  • -
保護者メールアドレス

(確認用)

@docomo.ne.jpなどのキャリアメールをご使用になる場合は、「PCメールの受信許可」および
「eishinkan.net」「eishinkan.co.jp」のドメイン解除をフォーム送信前に行ってください。
保護者名_姓

保護者名_名

保護者名_姓かな

保護者名_名かな

郵便番号
  • -
市区町村町域

番地以降

建物名・部屋番号

ご質問があればご記入ください

お申込みのきっかけは何ですか? *必須
個人情報保護方針への同意 *必須

個人情報保護方針をご確認のうえ、上記チェックボックスにチェックを入れてください。